各区、县人力资源和社会保障局、卫生和食品药品监督管理局、西宁地区各有关单位：

现将《西宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：《西宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》

西宁市人力资源和社会保障局

西 宁 市 卫 生 局

西宁市食品药品监督管理局

二〇二〇年五月九日

第一章   总 则

第一条 为加强和规范我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》（下称《社会保险法》）、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）等法律法规及相关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市基本医疗保险定点医疗机构的管理适用本办法。

第三条 本办法所称定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障行政部门审查, 并经社会保险经办机构确定的，为我市基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条 市人力资源社会保障行政部门负责定点医疗机构的资格审定、监督管理、年审等工作。

第五条 市医疗保险经办机构负责定点医疗机构医疗保险服务协议管理、参保人医疗费用的审核结算等工作。

第二章 定点医疗机构资格审定

第六条 定点医疗机构资格审定应遵循的原则是方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；引入竞争机制，合理布局，择优劣汰；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供质优价廉的基本医疗服务；

第七条 定点医疗机构按服务范围分为：

（一）开展门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构）。

（二）开展门（急）诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称医院类定点医疗机构）。

第八条 定点医疗机构数量按照参保人员数量实行总量控制。三级综合性医疗机构和政府规划设置的社区卫生服务机构不受总量控制。

第九条 申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）持有《医疗机构执业许可证》（军队医疗机构持有主管部门出具的证明材料），执业时间满1年以上。

（二）遵守国家、省、市医疗保险及卫生行政管理相关的法律、法规和政策规定，参加各项社会保险。

（三）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织和分管医疗保险工作的领导，配备必要的专职或兼职管理人员和办公设备。

（四）业务负责人及医务人员熟悉医疗保险相关法律、法规和政策规定。

（五）医疗服务场所

1、开展门诊医疗服务的医疗机构使用面积150平方米以上；开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构建筑面积1000平方米以上。

2、科室布局符合医疗机构设置规范要求。

3、从递交申请材料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（六）在册执业医师及护士数量

1、开展门诊医疗服务的医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师至少3名、注册执业护士至少3名、药学技术人员至少1名（不提供药学服务的不作要求）。

2、开展门（急）诊及住院医疗服务的医疗机构，第一注册执业地址为本单位的执业医师至少6名、注册执业护士至少9名、药学技术人员至少2名。

（七）临床及辅助科室设置、人员配置、仪器设备、服务设施及信息系统等能满足参保人的基本医疗需求及费用结算要求。

（八）实行服务及医疗收费公开制度，无超范围执业行为。

（九）市人力资源社会保障行政部门规定的其他条件。

第十条 医疗机构申请定点资格应提交以下材料：

（一）《西宁市基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》。

（二）《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、法定代表人身份证原件、复印件。

军队医疗机构应提供可对外服务的相关证明材料原件、复印件。

开展住院医疗服务的医疗机构，应提供医院等级评审证明材料的原件、复印件。

（三）医疗服务场所产权证明或租赁合同原件、复印件。

（四）《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》、《注册护士登记表》。

（五）上年度医疗机构医疗服务情况和医疗机构运营情况。主要包括：医疗机构的组织情况、医疗业务收入、门诊人次、住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等。

（六）工作人员名册、工作人员劳动合同书原件、复印件及参加社会保险的凭证。

（七）医疗机构内部各项管理规章制度。

（八）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。

第十一条 定点医疗机构资格的受理及审定程序

（一）申报登记：愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，向市人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料。三县辖区内医疗机构向县人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料。县人力资源社会保障行政部门初审合格后将资料报市人力资源社会保障行政部门。

（二）申报受理及资料审查：市人力资源社会保障行政部门对医疗机构申报的资料进行审查，在30个工作日内作出受理或不受理决定，并告知医疗机构。

（三）现场考查：市人力资源社会保障行政部门在受理医疗机构申请后的30个工作日内，组织市县医疗保险经办机构、对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。

（四）集体评审：在现场考查结束后30个工作日内，根据本办法规定的条件，在资料审查和现场考查的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，研究确定符合资格的医疗机构。

（五）确定资格：在完成集体评审后15个工作日内由市人力资源社会保障行政部门发文确定定点医疗机构资格，发给定点医疗机构资格证书。

定点资格的有效期为3年。本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格的有效期自本办法实施之日起计算。到期验证展期，定点资格有效期届满前3个月内，定点医疗机构向市人力资源社会保障行政部门提出展期申请，并按本办法第十条的规定提供有关材料。到期不提出展期申请的视作放弃展期，有效期届满日即丧失定点医疗机构资格。展期的条件和程序按照本办法第九条、第十条、第十一条有关规定执行。准予展期的医疗机构继续作为定点医疗机构。不予展期及放弃展期的，自动丧失定点医疗机构资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。 

（六）培训、安装医疗保险信息系统、签订服务协议：在市人力资源社会保障行政部门发文确定定点医疗机构资格后45个工作日内，市县医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内确定定点医疗机构，发给定点医疗机构标牌，完成医疗保险信息系统接入和协商签订服务协议等工作。

由于医疗机构方面的原因，导致在规定时限内未完成以上工作的，其本批次定点医疗机构资格即自动取消。

第十二条 医疗机构有下列情形之一的，市人力资源社会保障行政部门不受理其定点资格申请：

（一）存在弄虚作假行为。

（二）因违规或考核被取消定点资格未满3年。

（三）有违法违规行为，正在接受调查处理。

（四）市人力资源社会保障行政部门规定的其他情形。

第三章 定点医疗机构管理

第十三条 取得定点资格的医疗机构，应按市医疗保险经办机构的要求做好开展医疗保险定点服务的有关准备工作，配备相应的计算机管理系统。

第十四条 市医疗保险经办机构与符合要求的定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核结算、费用控制、违约处理等内容的医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。《协议》有效期为1年。任何一方违反《协议》，对方均有权解除《协议》，但须提前1个月通知对方，并报市人力资源社会保障行政部门备案。

第十五条 定点医疗机构应严格遵守医疗保险、卫生、药品、物价管理相关的法律法规、政策规定及医疗保险服务协议，为参保人提供优质的医疗服务。

第十六条 建立定点医疗机构执业医师基本医疗保险服务资格制度。定点医疗机构中符合《中华人民共和国执业医师法》规定、在本机构注册、具备处方权的医师，经该机构报市人力资源社会保障部门备案后，即取得医疗保险服务资格。

未取得医疗保险服务资格的人员为参保人员提供医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条 定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，对参保人员的门诊和住院医疗费用要单独建账、分别管理，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表。

第十八条 参保人员凭基本医疗保险IC卡挂号就诊时，定点医疗机构医务人员必须核对就诊人员的身份证件和IC卡，做到人、卡相符，杜绝冒名顶替看病。

第十九条 基本医疗保险实行首诊定点医疗机构和首诊医师负责制，医务人员要及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造病历、医疗记录、谎报医疗结论。

第二十条 定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，依法收费”的原则。认真做到以下几个方面：

（一）严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，医务人员严禁代他人开药及“搭车”开药。杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；

（二）定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；

（三）定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚，并将主要的收费项目和标准及药品价格公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；

（四）要严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目；

（五）实行门诊费用清单制和住院医疗费用每日清单制，并在参保患者出院结账前提供全部项目费用明细清单，参保患者或家属签字后方可结账；

（六）对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品及特殊检查、特殊治疗和基本医疗保险范围以外的诊疗项目、服务设施，应事先征得患者的同意并签字后，方能使用。

第二十一条 参保患者住院后，主管医师应及时检查确诊，住院三日内确诊率应达90％以上。

第二十二条 定点医疗机构不得人为缩短参保患者住院天数，让病人假出院、重复住院，虚增住院次数，一经查明或举报，其费用全部由医疗机构承担。

第二十三条 定点医疗机构要全面履行与医疗保险经办机构签订的医疗服务协议，违反医疗保险服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。

第二十四条  定点医疗机构有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，由市人力资源社会保障部门责令整改，并可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格；情节严重的，由市人力资源社会保障部门暂停或取消医疗机构定点资格。

（一）诊治、记帐不校验医疗证、卡的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其他医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；

（六）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

（七）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（八）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

（九）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

（十）其他违反医疗保险规定的行为。

第二十五条 定点医疗机构有下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政部门取消其定点资格，医保经办机构解除与其签订的服务协议，并追回违反规定支出的医疗保险基金：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效。

（二）歇业6个月以上或停业。

（三）门诊类定点医疗机构变更执业地址（社区卫生服务机构变更及因政府拆迁原因变更的除外）。

（四）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。

（五）将非参保人员的医疗费用列入医保基金支付的。

（六）允许或纵容采用冒名就诊、住院，伪造处方及病历、虚假住院、挂床住院等弄虚作假手段骗取医疗保险基金的。

（七）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（八）年度综合考核不合格的；

（九）违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人力资源社会保障行政部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力资源社会保障行政部门的行政处理决定的；

（十）法律法规规定的应当取消定点资格的其他情形。

第二十六条 取得医疗保险服务资格的医师有下列情形之一的，由市人力资源社会保障部门取消其医疗保险服务资格：

（一）《医师执业证书》注销或被吊销。

（二）3年内两次发生医疗保险服务协议约定的暂停医疗保险服务的情形。

（三）市人力资源社会保障部门规定的应当取消医疗保险服务资格的其他情形。

第二十七条 定点医疗机构医师被取消医疗保险服务资格满三个月后，经本人提出申请、医疗机构出具意见、市人力资源社会保障部门审核同意，可予以恢复其医疗保险服务资格。

第二十八条 定点医疗机构名称、法定代表人（负责人）、执业范围等发生变化的，应当在主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障行政部门办理备案手续。逾期未办理的，视为自动放弃定点资格。

第二十九条 定点医疗机构变更执业地址的情形符合本办法规定的，应当在卫生主管部门办理变更手续后1个月内，持相关资料到市人力资源社会保障行政部门申请现场评估。评估合格的予以保留定点资格，不合格的予以取消。逾期未申请的，视为自动放弃定点资格。

第四章 定点医疗机构年审

第三十条 市人力资源社会保障行政部门每年对定点医疗机构进行年审，具体年审时间以市人力资源社会保障行政部门的通知为准。

第三十一条 定点医疗机构年审审查以下内容：

（一）医疗保险基础管理情况。严格执行医疗保险有关政策规定，医疗保险管理制度健全，明确主管领导、医保管理责任科室、医保管理负责人，配备医保专（兼）职管理人员。

（二）医疗保险服务管理情况。认真执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，合理控制医疗服务成本,认真执行定点服务协议，内部管理制度完善规范。

（三）医疗保险稽核管理情况。在经办机构组织的日常稽核和专项稽核中未发现重大违规行为。

（四）执行卫生、药监、物价部门规定情况。严格执行卫生、药监、物价部门有关管理规定，药品、医疗服务项目收费合理。经卫生、药监、物价部门监督检查为合格。

（五）严格执行基本医疗保险政策，并积极配合人力资源保障部门做好宣传工作。

第三十二条  年审按如下程序进行：

（一）各定点医疗机构进行自查，并写出自查报告；

（二）各定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报人力资源社会保障行政部门进行审验；

（三）人力资源和社会保障行政部门对审验合格的予以盖章确认，医疗保险经办机构与其续签《服务协议》；对未参加年审或年审不合格的，暂不续签《服务协议》，限期整改；整改后仍不合格的，取消其定点资格。

第五章    附   则

第三十三条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十四条  本办法自下发之日起实施。西宁市劳动局、西宁市卫生局、西宁市医药管理局印发的《西宁市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（宁劳字[2000]150号）同时废止。