宁人社局发〔2016〕425号
关于印发《西宁市医疗保险定点医疗机构医保
服务医师诚信管理暂行办法》的通知
各区县人力资源和社会保障局，西宁市各有关单位：
为进一步推进医疗卫生体制改革，加强定点医疗机构医保管理，规范执业医师医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监控的意见》和省、市政府关于深化医药卫生体制改革工作目标及要求，结合我市实际，我们制定了《西宁市医疗保险定点医疗机构医保服务医师诚信管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
附件：《西宁市医疗保险定点医疗机构医保服务医师诚信管理暂行办法》
西宁市人力资源和社会保障局
2016年9月2日
第一章 总 则
为进一步推进医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构医保管理，规范执业医师医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监控的意见》（人社部发[2014]54号）和省、市政府关于深化医药卫生体制改革工作目标及要求，结合我市实际，制定本办法。
第一条 本办法所称医保服务医师，是指为我市基本医疗保险（城镇职工、城乡居民医疗保险）参保人员提供诊疗服务的执业医师和执业助理医师。
第二条 医保服务医师诚信管理遵循依法合理、诚实守信、客观公正和规范有序原则，并逐步纳入社会信用体系建设。
第三条 市人力资源社会保障局负责医保服务医师诚信管理工作。市、区县医疗保险经办机构具体负责所属辖区内定点医疗机构医保服务医师的信息登记、日常监督和考核等工作，负责或委托定点医疗机构对纳入医保服务医师进行培训。
第二章 医保服务医师管理
第四条 医保服务医师的资格：
（一）取得执业医师或执业助理医师资格，并按规定注册；
（二）愿意承担我市基本医疗保险参保人员医疗服务，能自觉掌握遵守基本医疗保险制度和政策规定，自愿接受医疗保险经办机构监督检查；
（三） 近两年在为基本医疗保险参保人员提供医疗服务时，没有严重违反医保相关政策规定的行为。
第五条 医保服务医师的主要职责：
（一）遵守基本医疗保险法律法规和相关政策规定，掌握医保药品、诊疗项目（医用耗材）和医疗服务设施三项目录，认真履行《西宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》；
（二）坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不开具大处方，不滥检查，不诱导过度消费、不降低医疗服务质量；
（三）按医疗文书书写规定，做好参保人员处方、病历等医疗记录，确保医疗文书记录清晰、真实、完整、准确、规范；
（四）认真核对参保人员社会保障卡（医保IC卡），做到人卡相符，防止冒名就医、住院等现象的发生；
（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度、不得诊断升级，不推诿拒收参保病人，不以各种理由提前或延迟参保病人出院；
（六）严格执行住院参保病人（家属）告知、签字同意制度、门诊慢性病用药和住院病人出院带药等相关规定。
第三章 医保服务医师信息登记管理
第六条 定点医疗机构的医保服务医师应符合下列条件：
（一）依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；
（二）在定点医疗机构注册执业并在临床科室工作；
（三）自觉遵守基本医疗保险相关政策规定。
第七条 已纳入西宁市基本医疗服务范围的定点医疗机构医保服务医师视为已登记备案，原信息登记不完整或有遗漏的和符合认定条件的新增医保服务医师，由各定点医疗机构填写《市级医保服务医师申请信息登记表》报医疗保险经办机构登记备案，并在7个工作日通过医院的HIS系统上传至西宁医疗保险医保服务医师信息库完成登记确认。
第八条 卫生计生部门允许医师多点执业的，医师执业的定点医疗机构均要向医疗保险经办机构申请医保服务医师的信息登记备案。
第九条 医师被卫生计生部门吊销执业证书、注销注册的，定点医疗机构应在3个工作日内以书面形式告知医疗保险经办机构，其医保服务医师资格在执业证书吊销、执业注册注销期间自动终止。因定点医疗机构原因造成医保基金损失的，由定点医疗机构自行承担。
医师恢复执业资格后可通过定点医疗机构向医保经办机构重新申请恢复医保服务医师资格。
第十条 医保服务医师被医保经办机构暂停医保处方权的，暂停期满，该医师可以通过定点医疗机构及时向医疗保险经办机构申请恢复医保医师处方权，停止医保处方权期间不能为医保患者提供医疗服务（但急诊、急救除外）。
第十一条 定点医疗机构未按规定办理医保服务医师信息登记备案的，由医保经办机构责令限期登记备案。拒不登记备案且情节严重的，由医保经办机构给予通报批评；造成医保基金不能及时结算的，由定点医疗机构自行承担责任。
第十二条 医保服务医师在统筹地区内定点医疗机构之间调动工作的，原医保服务医师备案登记信息继续有效，但应由调出的定点医疗机构书面告知医疗保险经办机构，医疗保险经办机构在三个工作日内更改信息。
医保服务医师跨统筹地区调动工作的，由调出的定点医疗机构书面告知医疗保险经办机构后取消登记备案信息。
第十三条 适时开展医疗保险经办机构与定点医疗机构中符合条件的医师签订医保服务协议工作，以进一步强化医保服务医师协议化管理。
第四章 行为监督和诚信管理
第十四条 医疗保险经办机构通过医保服务医师诊疗行为监督检查和年度诚信测评，建立医保服务医师诚信管理的动态机制。
第十五条 医保服务医师年度诚信测评实行记分制。由医疗保险经办机构根据查实的违法违规医疗行为进行记分，记分不跨年度累积。
第十六条 定点医疗机构医保服务医师有下列情形之一每次记12分：
（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取社保基金的；
（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据骗取医疗保险基金的；
（三）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的。
第十七条 定点医疗机构医保服务医师有下列情形之一每次记6分：
（一）不核验参保人员身份发生冒名门诊、住院治疗行为的；
（二）以为患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；
（三）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的。
第十八条 定点医疗机构医保服务医师有下列情形之一每次记3分：
（一）挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
（二）违反医保规定，不为参保人员及时办理住院手续的；
（三）经查实属人为分解住院或空挂床住院的；
（四）违反本办法规定，为非定点医保服务医师签名开具医保处方的；
（五）因拒收或推诿本医院收治范围内的参保人员，导致病人或其家属投诉的；
（六）拒绝参加医保政策培训或对医保规定乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成不良影响的。
第十九条 定点医疗机构医保服务医师有下列情形之一每次记1分：
（一）未按卫生部门规定准确书写处方，没有用药品通用名称，没有疾病诊断，没有标注剂量和用药途径，没有临床医师签字或用药与诊断不符的；
（二）拒绝给门诊参保患者提供门诊处方或加盖外配处方章到定点药店购药的；
（三）未按卫生部门规定准确书写门（急）诊病历、医嘱、住院病程记录或记载不真实、不完整、不规范的；对外伤病人，未认真记载受伤时间、地点、原因和经过的；
（四）对符合单病种结算的患者未按单病种结算方式结算的；单病种住院费用超出限额标准，超出部分让患者承担费用的；
（五）要求参保患者住院期间外出购买药品和材料的；
（六）管床医师未对住院患者进行严格管理，导致住院患者无正当理由或未履行相应手续随意离院的。
第二十条 定点医疗机构医保服务医师因医保违规行为一个自然年度内记分为1分的，提出警告；一个自然年度内记分为3分的，通报批评；一个自然年度内累计记分满6分的，暂停医保服务医师资格3个月；满8分的，暂停医保服务医师资格6个月；满10分的，暂停医保服务医师资格1年，暂停期限可跨年度执行；年度内累计记分满12分的，取消医保服务医师资格，两年后方可重新申请医保服务医师资格。被暂停医保服务医师资格的医师列入全市医疗保险医师管理黑名单，并在全市医疗机构通报。
第二十一条 定点医疗机构医保服务医师被取消资格的人数达到该定点医疗机构或科室医保服务医师总数的30%的，医疗保险经办机构暂停该医疗机构或该科室医疗保险定点服务，待其整改并经验收合格后，方可恢复医保定点服务。
第二十二条 定点医疗机构医保服务医师发生违规情况时，定点医疗机构应协助配合调查核实。医疗保险经办机构调查核实后，暂停取消医保服务医师资格或科室服务的，须提前15天书面通知定点医疗机构和医师本人，定点医疗机构要妥善做好医保患者交接工作，不得贻误治疗，同时，医疗保险经办机构应向卫生、药监、财政等部门通报情况。对在医保服务中严重违法违规的医保服务医师，将依据相关规定予以处理，造成医保基金流失或社会影响恶劣的将依法追究责任。
第二十三条 定点医疗机构在医疗保险经办机构指导下具体负责本医疗机构医保服务医师的培训、考核和日常管理工作。制定本医疗机构医保服务医师管理办法并组织实施；及时通报医疗保险政策和各项规定，定期对医保服务医师进行相关政策及知识培训；建立医保服务医师日常考核制度，并将检查考核情况报送医疗保险经办机构。
第二十四条 医疗保险行政部门或经办机构可每年对医保服务医师诚信管理情况进行通报，并对医保服务行为严重违法违规的医保服务医师进行曝光。
医疗保险经办机构举报投诉电话由定点医疗机构公示，对举报投诉线索经查属实的，给予相关单位或个人以奖励。
第二十五条 医疗保险行政部门对表现突出的定点医疗机构和医保服务医师予以通报表彰。
第二十六条 本办法自下发之日起施行。
