各县、区人民政府，市政府各局、委、办：
　　现将《西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

西宁市人民政府办公室      
2021年11月22日        

（此件公开发布）
西宁市推进医疗保障基金监管
制度体系改革实施方案

　　为加快推进我市医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管制度体系改革，全面提升医保基金监管能力，严守基金安全红线，根据国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、省政府办公厅印发的《青海省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（青政办〔2021〕43号）精神，制定本实施方案。
一、总体要求
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决落实党中央国务院决策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，加快构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
　　二、主要目标
　　到2025年，基本建成与医疗保障制度相匹配的基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我市医疗保障事业健康可持续发展。
　　三、工作任务
　　（一）明确职责，健全多层次的基金监管责任体系
　　1．完善党建工作机制。坚持和加强党的全面领导，不断完善我市医保党建工作领导体制和工作机制。加强卫生健康部门、市场监管部门、医疗保障部门、定点医药机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，筑牢监管底线。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员，特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建设，建立健全社会办医药机构党建工作管理体制，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。（责任单位：市卫生健康委，市市场监管局、市医保局、各县区政府）
　　2．强化政府监管责任。压实县区政府属地管理责任和监管职责，充分发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，健全完善由市政府分管领导为召集人，市医保局、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、各县区政府参加的联席会议制度，加强协调联动，信息共享。开展基金监管及重大案件查处工作，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实相关部门协同监管责任。（责任单位：各县区政府）
　　3．压实定点医药机构责任。明确定点医药机构负责人为落实本机构基金监管工作第一责任人。定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或专（兼）职人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。组织开展医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。积极支持和推进医药卫生行业组织发展，充分发挥其在制定行业标准、规范执业行为和促进行业自律方面的优势和作用。定点医药机构要自觉履行行业自律公约，接受医保监管和社会监督。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）
　　（二）创新方式，健全严密有力的基金监管制度体系
　　4．健全基金监督检查制度。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。统筹市、县二级监管力量，明确检查对象、重点、内容、程序及处罚标准，规范启动检查条件、检查方式和工作流程，多形式开展监督检查。完善抽查清单、健全检查人员名录库。规范执法权限、程序和处罚标准。推行“双随机、一公开”监管，随机抽取检查对象、选派执法检查人员、及时向社会公开检查情况。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局、各县区政府）
　　5．实施全面智能监控制度。依托国家及全省统一的医保智能审核监控系统，加强医保大数据应用和部门间信息交换，实现医保信息管理系统与定点医药机构信息系统互联互通。建立事前提醒预防、事中监管控制、事后核查追责的全流程监管体系。对定点零售药店全面实施“云药店”网络智能监控，有效规范零售药店经营行为。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。推进异地就医、购药即时线上结算。开展药品、医用耗材进销存实时管理。实现以大数据应用为基础，全方位、全流程、全环节智能监控。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）
　　6．健全综合监管机制。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限，对有关单位和个人从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗