2023年12月22日，广东省医疗保障局印发《广东省医疗保障信用管理办法（试行）》（粤医保规〔2023〕8号），以下简称《办法》）。现就有关内容解读如下：

一、《办法》出台背景

社会信用体系建设是弘扬社会主义核心价值观、构建诚信社会的宏大工程，医保信用环境建设是国家全面推进社会信用体系建设的重要一环。2019年，国家医疗保障局提出了推进医保信用体系建设，促进行业自律的工作目标，在北京、深圳等17个城市开展医保基金监管信用体系建设试点，同时在全国建立以省为单位、以医药集中采购机构为主体的医药价格和招采信用评价制度。在医保信用管理工作取得一定成效后，国家出台的相关法律法规和文件进一步明确了建立医保信用管理制度的要求。我省广州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分别在医保信用管理、信用惠民、信用就医等方面积极开展探索和实践，推动构建起政府主导、社会共治、影响广泛的医保信用环境。

二、《办法》起草依据

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出要“建立信用管理制度”，并将其作为推进医疗保障基金监管制度体系改革6项改革任务之一。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定医疗保障主管部门要建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并根据信用评价等级实施分级分类监督管理、信用惩戒。2023年，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）在分级分类管理、推行信用承诺制度、促进行业诚信自律、实施信用奖惩等方面，明确了一系列建立健全医保信用管理制度的举措。

为贯彻落实党中央、国务院相关文件精神，建立健全我省医疗保障信用管理体系，构建以信用为基础的新型监管机制，根据有关法律、行政法规、规章和《广东省社会信用条例》，结合本省实际，制定《办法》。

三、《办法》主要内容

《办法》共7章44条。第一章总则，包括制定依据、适用范围、信用主体范围、医保信用相关概念释义、基本原则、职责分工等内容。第二章医保信用信息归集，包括信用记录管理，以及信用信息的归集范围和相关要求等内容。第三章信用承诺，包括信用承诺在医保业务应用上的基本要求。第四章信用评价，明确了信用评价的工作责任分工，信用积分管理基本规定，评价结果告知义务等内容。第五章信用应用，规定了医保信用信息在医保管理及差异化监管上的应用，失信认定原则，以及守信激励、失信惩戒方面的原则性规定。第六章信用主体权益保护，明确了信用主体对自身医保信用信息享有的知情权、信息保护权、异议申诉权、信用修复权等权益，和权益受到侵犯时的救济方式。第七章附则，包括其他相关概念解释、解释权和有效期限等内容。

（一）纳入医保信用管理的机构和个人有哪些类别？

《办法》规定纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类。机构类主体包括医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店和其他参与医疗保障活动的机构，范围涵盖医疗保障行政机关职权事项相关的法人和非法人组织；个人类主体包括提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员、基本医疗保险参保人员，同时按国家规定将机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员纳入了范围。将按分类实施、稳步扩大的原则推进落实。

（二）哪些类别信息会被作为判断医保信用状态的依据？

根据国家和省关于公共信用信息目录的规定，《办法》规定了反映信用主体信用的信息共十三大类，包括信用主体登记注册基本信息、司法裁判及执行信息、行政管理信息、信用主体的资质资格职称和职业资格信息、经营（活动）异常名录（状态）信息、失信主体名单信息、行政约定及其履行信息、信用承诺及其履行情况信息、信用评价结果信息、遵守法律法规情况信息、诚实守信相关荣誉信息、其他公共信用信息等13个方面信息。具体目录细则由省医保局负责制定。

（三）信用评价等级如何划分？

医疗保障部门依据医疗保障信用信息，运用医疗保障信用评价规则，对信用主体的信用进行评价，确定其医保信用等级。对同一类信用主体全省使用统一的评价规则，评价采取动态积分制，信用主体的信用积分受生效期内的正负面信用信息影响发生增减变化，按积分分为ABCDE五个等级，反映每类信用主体的不同信用风险。ABCDE分别表示信用风险低或信用好、信用风险较低或信用较好、信用风险中等或信用一般、信用风险较高或信用较差、信用风险高或信用差。其中，被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。评价规则由省医保局负责制定。

（四）医保信用评价及失信认定结果对机构和个人有什么影响？

《办法》规定，医保部门将根据信用主体的信用风险情况在监督检查、协议管理、基金支付、绩效考核和公示宣传，以及“双随机、一公开”监管等方面落实分级分类管理和监督。依法依规按信用评价等级对信用主体实施信用激励，根据失信惩戒措施清单对严重失信主体、失信主体实施信用惩戒。

目前已明确的信用激励具体见《办法》第二十五条，其他激励措施可由县级以上人民政府按规定设定。

被医保部门认定为严重失信或一般失信的主体，将由医保部门按失信惩戒措施清单实施惩戒。具体的惩戒措施清单按《全国失信惩戒措施基础清单》、广东省失信惩戒措施补充清单和地级以上市人民政府制定的失信惩戒措施补充清单规定。

（五）机构和个人查询信用评价结果的途径有哪些？

机构和个人信用主体可通过广东省医疗保障信息平台信用信息管理系统网站及移动终端，医保经办服务窗口、自助终端，以及“粤省事”（面向个人）和“粤商通”（面向企业）查询信用评价结果，同时，医疗保障部门也会将信用评价结果通过短信告知信用主体。

政策文件：http://hsa.gd.gov.cn/zwdt/snkb/content/post_4335152.html