为深入推进医保基金管理突出问题整治，严厉打击医保领域违法违规行为，筑牢医保基金安全防线，城西区医疗保障局对辖区定点医药机构开展专项监督检查。为发挥示范引领、以案示警作用，现将医保基金监管领域正反两方面典型案例通报如下：

一、正面典型案例

案例一：青海省新绿洲医药连锁有限公司济邦药店严守实名核验主动防范医保基金使用风险案例

该药店严格执行医保实名购药规定，坚持参保人、身份证、医保卡（医保电子凭证）一致性核验。2026年1月4日，经药店工作人员核查发现，既往存在参保人员使用已故人员医保卡购药的违规情况，主动退回违规医保结算资金4592.5元。有效避免医保基金流失，彰显了极强的行业自律与责任担当。

案例二：青海万益药业连锁相关门店诚信经营案例

2026年初，青海万益药业连锁第一、十三、十五药店以医保监督检查为契机，主动开展医保基金使用自查自纠工作，全面梳理历年医保结算存在的问题，门店及时退回违规医保基金517元，同时完善内部管理制度、规范结算流程、加强政策培训，健全长效防控机制，其主动自查、积极整改、诚信守法的做法值得全行业借鉴学习。

二、反面典型案例

案例三：青海和仁堂大药房违规售药套取医保基金案例

经核查，该大药房存在将非正规渠道购入的药品违规上架销售违规使用医保基金问题。依据相关协议规定，区医保局作出以下处理：一是追缴违规基金1280元；二是处以违约金384元；三是解除医保服务协议，并将线索移交区市场监督管理局。

案例四：东交通巷社区卫生服务站违规使用医保基金案例

检查发现，该服务站存在过度诊疗、超医保限定支付范围、治疗登记台账记录不规范等问题，造成医保基金损失。依据相关规定，区医保局作出处理：一是追回违规基金9904.63元；二是处以违约金1980.93元；三是责令限期整改。

案例五：青海诺贝尔口腔医院医保政策宣传不规范案例

该口腔医院在未纳入医保定点期间，违规承诺医保结算待遇、错误解读医保政策，引发群众频繁投诉，损害群众利益与医保公信力。区医保局已约谈机构负责人，责令立即整改，要求全员加强医保政策培训，规范宣传行为。

希望各定点医药机构以正面典型为标杆，主动学习合规经营经验，强化责任意识与诚信意识，严格遵守医保基金使用相关法律法规；以反面典型为警示，深刻汲取教训，举一反三、自查自纠，坚决杜绝违法违规行为。区医保局将持续加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守护好人民群众的“救命钱”。